介護予防・日常生活支援総合事業　申請様式一覧

申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。

指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業者）（excel/24KB)

指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業者）（excel/21KB)

指定申請に係る提出書類チェック表

訪問型サービス（word/19KB)

通所型サービス（word/19KB)

変更届出書と付表、書類一覧表に従い該当する書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。

変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業者）（excel/15KB)

変更届　添付書類一覧表（excel/27KB)

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。

付表（訪問型サービス事業者の指定等に係る記載事項）（excel/18KB)

付表（通所型サービス事業者の指定等に係る記載事項）（excel/35KB)

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に必要に応じて添付してください。

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型）(excel/84KB)

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）（excel/234KB)

標準様式2　平面図（excel/9KB)

標準様式3　設備等一覧表（excel/10KB)

標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（excel/8KB)

標準様式5　誓約書（excel/10KB）

算定開始月の前月15日までに届け出てください。

加算（減算）体制届様式（excel/4MB)

ファイル内の（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書と（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表シートに加えて、加算（減算）に応じたシート（一覧表の備考欄をご参照ください）を添付して届出ください。

廃止、休止又は再開する日の1ヶ月前までに届け出てください。

廃止・休止届出書（介護予防・日常生活支援総合事業者）（excel/16KB）

再開届出書（介護予防・日常生活支援総合事業者）（excel/14KB)