地域密着型サービス事業者　申請様式一覧

申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。

指定申請書（地域密着型サービス事業所）（excel/22KB）

指定更新申請書（地域密着型サービス事業所）（excel/28KB）

〇指定更新に係る提出書類チェック表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護（word/19KB)

地域密着型通所介護（word/19KB)

認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(word/20KB)

小規模多機能型居宅介護　(word/20KB)

認知症対応型共同生活介護（word/19KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　(word/20KB)

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）　(word/20KB)

変更届出書と付表、書類一覧表に従い該当する書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。

変更届出書（地域密着型サービス事業所）（excel/17KB）

変更届　添付書類一覧表（excel/27KB）

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。

付表第2号（1）～（10）該当するシートを作成してください

付表第2号（excel/217KB）

・付表第2号（1）　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・付表第2号（3）　地域密着型通所介護
・付表第2号（4）　認知症対応型通所介護　単独型・併設型
・付表第2号（6）　小規模多機能型居宅介護
・付表第2号（7）　認知症対応型共同生活介護
・付表第2号（9）　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・付表第2号（10） 看護小規模多機能型居宅介護　複合型サービス

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に必要に応じて添付してください。

標準様式1-02　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（excel/234KB）

標準様式1-03　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（excel/166KB）

標準様式1-04　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（excel/166KB）

標準様式1-05　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人保健施設）（excel/241KB）

標準様式1-07　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（excel/141KB）

標準様式1-08　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（excel/166KB）

標準様式1-09　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（excel/235KB）

標準様式2　経歴書（excel/15KB)

標準様式3　平面図（excel/9KB）

標準様式4　設備等一覧（excel/10KB）

標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（excel/8KB)

標準様式6 誓約書（excel/16KB）

　・別紙1　地域密着型サービス事業者向け
　・別紙3　地域密着型介護予防サービス事業者向け
　　※介護予防の指定がない場合は別紙1のみ

標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（excel/8KB）

算定を開始する月の前月15日（施設系サービスは当月1日）までに届け出てください。

加算（減算）体制届様式（excel/4MB）

ファイル内の（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書と（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）シートに加えて、加算（減算）に応じたシート（備考（1-3）のシートに説明あり）を添付して届出ください。

廃止、休止又は再開する日の1ヶ月前までに届け出てください。

廃止・休止届出書（地域密着型サービス事業書）（excel/17KB）

再開届出書（地域密着型サービス事業所）（excel/14KB）