居宅介護支援事業者　申請様式一覧

申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。

指定申請書（居宅介護支援事業所）（excel/22KB）

指定更新申請書（居宅介護支援事業所）（excel/21KB)

指定申請に係る提出書類チェック表（word/15KB)

変更届出書と付表、書類一覧表に従い該当する書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。

変更届出書（居宅介護支援事業所）（excel/17KB)

変更届　添付書類一覧表（excel/27KB）

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。

付表第2号（11-12）（居宅介護支援事業所）（excel/15KB）

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に必要に応じて添付してください。

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援事業所）（excel/80KB）

標準様式2　経歴書（excel/15KB)

標準様式3　平面図（excel/8KB)

標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（excel/8KB）

標準様式6　誓約書（別紙2　居宅介護支援事業所）（excel/16KB)

標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（excel/8KB)

算定開始月の前月15日までに届け出てください。

加算（減算）体制届様式（excel/4MB)

ファイル内の（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書と（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）シートに加えて、加算（減算）に応じたシート（備考（1）のシートに説明あり）を添付して届出ください。

特定事業所集中減算について

廃止、休止又は再開する日の1ヶ月前までに届け出てください。

廃止・休止届出書（居宅介護支援事業所）（excel/17KB)

再開届出書（居宅介護支援事業所）（excel/14KB)