別記様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　御嵩町長　宛
団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印
　　年度　御嵩町地域環境保全活動支援金交付申請書
　地域環境保全活動支援金の交付を受けたいので、御嵩町地域環境保全活動支援金交付要綱第5条第1項の規定により下記のとおり申請します。
　なお、御嵩町補助金交付規則第5条の2第1項各号の該当の有無について、必要に応じ岐阜県警察に対して照会することに同意します。
記
活動の場所	　御嵩町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(別添箇所図)	
活動内容

(年3回以上の活動予定を具体的に記入してください。)	　	実施日時	活動内容	
	1回目	月　　日(　)　
時～　　時　	　	
	2回目	月　　日(　)　
時～　　時　	　	
	3回目	月　　日(　)　
時～　　時　	　	
団体等の構成員
(会員名を記入してください。)	01	成人
未成年	在住
在学
在勤	08	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	02	成人
未成年	在住
在学
在勤	09	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	03	成人
未成年	在住
在学
在勤	10	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	04	成人
未成年	在住
在学
在勤	11	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	05	成人
未成年	在住
在学
在勤	12	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	06	成人
未成年	在住
在学
在勤	13	成人
未成年	在住
在学
在勤	
	07	成人
未成年	在住
在学
在勤	14	成人
未成年	在住
在学
在勤	
備考		
　
※１「団体の構成員」欄は、保険の対象とするため、全ての方をもれなく記入してください。
※２ ４回目以降の活動は備考欄、又は別紙に記入してください。