別記様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日

　御嵩町長　宛

団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

請求書

一金　　　　　　　　円也

　ただし、　　　　年度地域環境保全活動支援金として上記金額を請求します。

振込先

銀行　　　　　　　　　　　　　　本店　　　
信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　　　
農業協同組合　　　　　　　　　　支所　　　	
預金種別	1　普通　　　　2　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
氏名