別記様式第７号(第９条関係)

年　　月　　日

　御嵩町長　宛て

団 体 名　　　　 　　　　　　　　　 
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　 　　　　　　　　　 

御嵩町地域環境保全活動支援金請求書

　　　　　年　　月　　日付け御嵩町指令　　第　号で支援金額の確定通知のあった御嵩町地域環境保全活動支援金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　円

振込先

	銀行
信用金庫
農業協同組合
信用組合	本　店
支　店
支　所
出張所	
預金種別	1　普通　　　　2　当座	
口座番号	　							
フリガナ	　	
氏名