別記様式第１号（第５条関係）
　　　令和　　年　　月　　日

御嵩町長　宛て
（申請者(団体代表者))　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　
名　前：　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　
（担当者）　　　　　　　　　　
名　前：　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　

みたけ草刈りサポーター認定申請書

みたけ草刈りサポーター報奨金交付要綱第５条第１項の規定により次のとおり申請します。
なお、申請者（団体構成員も含む。）は第２条第２号に該当しないことを誓約します。また、その該当の有無について、必要に応じ岐阜県警察に対して照会することに同意します。

記

団体名		
草刈り実施箇所
及び実施月		月	月	月	
		月	月	月	
		月	月	月	
		月	月	月	
※ 書ききれない場合は、別紙に記入して提出してください。

【報奨金振込先口座】
振込先金融機関名		農　　協
銀　　行
信用金庫		本店
支店
支所	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ
口座名義		

【添付書類】
・団体構成員名簿