別記様式第１号（第４条関係）
　　令和　　年　　月　　日

御嵩町長　宛て
（申請者)　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　
名前：　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　

みたけ草刈りボランティア認定申請書

みたけ草刈りボランティア報奨金交付要綱第４条第１項の規定により次のとおり申請します。
なお、申請者は第２条第２号に該当しないことを誓約します。また、その該当の有無について、必要に応じ岐阜県警察に対して照会することに同意します。

記

生年月日	年　　　　月　　　　日