別記様式第５号(第11条関係)

御嵩町ねたきり高齢者等日常生活用具給付廃止届

　　年　　月　　日

　御嵩町長　宛て

　　申請者	住所
氏名
電話番号

　　次のとおり日常生活用具給付の廃止を申請します。

（ねたきり高齢者等）
対象者	氏 名		生年月日	年　月　日生	
	住 所		
	電 話
番 号		
廃止理由	（上記理由の発生した日：　　　年　　月　　日）	
特記事項		
※未利用の給付券を添付してください。