別記様式第５号（第10条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付申請取下届

年　　月　　日付け御嵩町指令　　第　　　　号で交付決定のあった御嵩町空き家家財道具等処分費補助金について、下記のとおり取下げしたいので御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第10条の規定により届け出ます。

記

取下げの理由：