別記様式第４号（第４条関係）

年	月	日

御嵩町長　宛

所在地
事業者名	㊞
代表者名 電話番号 担当者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	□勤務時間が週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	□３親等以内の親族に該当しない	
※□内にチェックを入れてください。

東京圏からの移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岐阜県及び御嵩町の求めに応じ、岐阜県及び御嵩町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。