別記様式第３号(第６条関係)

御嵩町高齢者等配食サービス利用廃止届

年　　月　　日

　　御嵩町長　　　　宛て

申請者	住所
氏名
電　話
代理人	住所
氏　名　　　　　　　(続柄　　)
電　話

　　御嵩町高齢者等配食サービス助成事業実施要綱第６条の規定により利用を廃止します。

利用者	住所	　御嵩町	
	氏名	①	②	
利用廃止年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止理由