別記様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

　御嵩町長　宛て

林業就業移住支援金交付申請書

御嵩町林業就業移住支援金交付要綱第５条の規定に基づき、林業就業移住支援金の交付を申請します。

フリガナ	　	生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号	　	
メールアドレス	　	
１　申請者欄

２　移住支援金の内容（該当する世帯構成に〇を付けてください）
世帯構成	単身	　	
	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	　	人	

３　本人確認書類
本人が確認できる書類（運転免許証、旅券、マイナンバーカードの写し）

（裏面に続く）

４　各種確認事項（該当する箇所に〇を付けてください）
別紙１「林業就業移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	Ａ．誓約する	Ｂ．誓約しない	
別紙２「岐阜県林業就業移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	Ａ．同意する	Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、御嵩町に居住する意思について	Ａ．意思がある	Ｂ．意思がない	
「森のジョブステーションぎふ」で求人登録されている林業事業体に就業し、申請日から５年以上、当該林業事業体等に継続して勤務する意思について	Ａ．意思がある	Ｂ．意思がない	
就業先との雇用形態は「週20時間以上の無期雇用」となっているおりかつ３か月以上在籍している	Ａ．該当する	Ｂ．該当しない	
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
※各種確認事項のＢ．に〇を付けた場合は、林業就業移住支援金の交付の対象となりません。

５　転入前の住所
住所	〒	

６　御嵩町に転入前の在勤履歴（※直近から概ね５年前までの在勤履歴と居住地を記載）
期間	就業先	就業地	居住地	
　	　	　	　	
　	　	　		
　	　	　		
　	　	　		
　	　	　		

（別紙１）

林業就業移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　岐阜県及び御嵩町は、林業就業移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、岐阜県及び御嵩町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、岐阜県及び御嵩町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する林業就業移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県若しくは市町村に提供し、又は確認する場合があります。