別記様式第１号(第４条関係)

御嵩町高齢者等配食サービス利用申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　宛て
申請者	住所　御嵩町
氏　名
　	電　話
代理人	住所
氏　名　　　　　　　(続柄　　)
電　話			
　　次のとおり高齢者等配食サービスの利用を申請します。
利用
対象者	住所	　御嵩町	電　　話		
	氏名	①		生年月日		
	氏名	②		①との続柄		生年月日		
同居家族	氏名		①との続柄		
	氏名		①との続柄		
緊急連絡先	氏　　　名	①との続柄	住　　　所	電　　　話	

利用期間	　　・昼食　　　　　・夕食

　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

　　・日曜日　　・月曜日　　・火曜日　　・水曜日　　・木曜日

　　・金曜日　　・土曜日	
　利用理由	
　民生委員及び児童委員の意見

氏名