別記様式第5号(第9条関係)

御嶽宿さんさん広場使用料還付申請書

年　　月　　日　

　御嵩町長　　　　宛て

　　　　　年　　月　　日付の許可(許可番号　　　)の御嶽宿さんさん広場の使用について、次のとおり使用料の還付を受けたいので申請します。

使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

還付を必要とする理由	　	
還付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　信用金庫
　　　　　銀行　　　　　店
　　　　　農協	預金種目	普通

当座	口座番号	
フリガナ
口座名義	　	
備考　御嶽宿さんさん広場使用許可証の写しを添付してください。