別記様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

　（申請者と所有者が異なる場合）
　　　所有者との関係：

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付申請書

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、御嵩町が本申請の審査を行うにあたり、住民基本台帳、戸籍状況、町税等の納付状況を確認すること及び御嵩町補助金交付規則第５条の２第１項各号の該当の有無について必要に応じ岐阜県警察に対し照会することに同意します。

空き家等所在地		
家財道具等処分費用の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	１．収支予算書又は見積書の写し
２．処分等対象となる家財道具等の状況写真
３．その他	

別記様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付変更申請書

年　　月　　日付け御嵩町指令　　第　　　　号で交付決定のあった御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付申請書の内容について、下記のとおり変更したいので、御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第９条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

変更の内容	

	
変更の理由	

	
添付書類	

	
※補助金申請額の変更にあっては、見積額の変更に伴い補助金額が変更となる見込みがある場合に限る。

別記様式第５号（第10条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付申請取下届

年　　月　　日付け御嵩町指令　　第　　　　号で交付決定のあった御嵩町空き家家財道具等処分費補助金について、下記のとおり取下げしたいので御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第10条の規定により届け出ます。

記

取下げの理由：

別記様式第６号（第11条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け御嵩町指令　　第　　　　号で交付決定のあった御嵩町空き家家財道具等処分費補助金について、下記のとおり完了しましたので、御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	

　添付書類
(1) 補助事業を実施した登録物件の内部の写真
(2) 補助事業に係る請求書及び領収書の写し
(3) その他町長が必要と認める書類

別記様式第８号（第13条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　印

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付請求書

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第13条第１項の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　円　　　　
 　　　　　

２　振込先
振　込　先　	金融機関名	銀行・農協組合
金庫・信用組合	本店・支店
支所・出張所	
	預金種別	普通　・　当座　(該当を〇で囲む。)	
	口座番号									
	フリガナ	　　　	
	口座名義人