別記様式第６号（第６条関係）

御嵩町長　宛

移住支援金交付請求書

年　月　日付け　　　第 　号で交付決定された御嵩町東京圏からの移住支援事業における移住支援金について、御嵩町東京圏からの移住支援事業における移住支援金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求額		円 

年	月	日

　申請者	住所

　　　氏名　　　　　　　　　　　 ㊞

連絡先   

振込口座
金融機関名		
支店名		
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）
口座名義人