別記様式第19号（第18条関係）

上下水道料金減免申請書
御嵩町長　　　　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

申請者	住所	御嵩町	
	氏名	　	
	ＴＥＬ	　	
次のとおり、上下水道料金の減免を申請します。
設置場所	　御嵩町	

申請理由	１ 火災	被災年月日	　　　　年　月　日　　　　               　　　　 	
	２ 災害	被災年月日	年　月　日　	被災内容	　	
	３ 漏水	漏水発見日	 年　月　日	修理完了日	　年　月　日	
	４ その他	　	
　(該当する理由に○印を付けてください)

還付を受ける預金口座
金融機関名	　　　　　銀行　　　　支店
　　　　　信用金庫　　　　本店
　　　　　農協　　　　支所	預金種別	口座番号	
		普･当	　	
(フリガナ)
口座名義人	　	

※漏水による減免申請の場合は、次記事項を修理業者により記入してください。　
次のとおり宅内漏水について、令和　　年　　月　　日修理したことを証明します。

令和　　　年　　月　　日
御嵩町指定給水装置工事事業者
修理業者名　　　　　　　　　　　
　

（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　本人（代表者）が手書きしない場合は、
　　　記名押印してください。

　　　　　　　　	

修理業者記入欄	

漏水箇所
略図

	平面図	断面図

　　　
　　　　　　　　　　　　　　GL（地面）

修理内容

	

	

漏水箇所	
□非露出部分〔□地下　□建物内（具体的に　　　　　　　　　　　　）〕

□露出部分（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

受付年月日	使用者コード	電算入力	
･　　　･