別記様式第55号の２(第32条関係) 
　　年　　月　　日
御嵩町長　宛て
(申請者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

介護保険料減免申請書
(条例第12条第１項第２号から第４号まで、第６号及び第７号に係る減免)

　下記のとおり申請します。

記

個人番号	
												
被保険者番号	住所	氏名	
										御嵩町		
生計を主として維持する者	御嵩町		
１　事由の生じた日又はその期間
　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで
２　申請事由

３　申請する保険料の額
年度	期	金額	納期限又は特別徴収対象年金給付支払月	年度	期	金額	納期限又は特別徴収対象年金給付支払月	
			年　　月　　日				年　　月　　日	
			年　　月　　日				年　　月　　日	
			年　　月　　日				年　　月　　日	
			年　　月　　日				年　　月　　日	
			年　　月　　日				年　　月　　日	
４　所得状況
　	前年の総所得金額	円	
	本年の所得見込額	円	
	(直近３ヶ月の収入)【　　　　　　　円】×４＝　　　　　円