別記様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

御嵩町長　宛て

媒介業者　所属団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

御嵩町町有地売払い媒介申請書

　　御嵩町町有地売払い媒介制度実施要綱第７条第１項の規定により、次のとおり町有地売払いの媒介を申請します。

記

１　媒介を申請する町有地
物件番号	所在地番	地目	地積（㎡）	売却価格（円）	

　２　町有地購入希望者
申込者	住所
（所在地）	〒　　　－　　　　	
	氏名
（名称及び代表者氏名）	　　　　　　　　　㊞	電話番号（自宅・勤務先・携帯）
　　　－　　　　－　　　　	
共有者	住所
（所在地）	〒　　　－　　　　	
	氏名
（名称及び代表者氏名）	　　　　　　　　　㊞	電話番号（自宅・勤務先・携帯）
　　　－　　　　－　　　　	
共有者	住所
（所在地）	〒　　　－　　　　	
	氏名
（名称及び代表者氏名）	　　　　　　　　　㊞	電話番号（自宅・勤務先・携帯）
　　　－　　　　－　　　　	
　　備考　申込者欄等は、申込者及び共有者本人が自書し、御嵩町町有地買受申込
書と同一の印（印鑑登録済みの印）を押印すること。