別記様式第５号（第10条関係）
　　年　　　　月　　　　日
御嵩町長　宛て

御嵩町避難行動要支援者登録変更（取消）届

本人氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※本人が記入できない場合は代理人が記入してください。）
代理人氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係：　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先：　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名	　　	性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　　  年 　　   月  　　  日	
住所		
わたしは、登録している情報について　　　変更　　　　取消　　　します。
※変更、取消のどちらかに○をしてください。	
変更内容	変更する登録事項	変更前	変更後	

				
				
取消理由	１　死亡
２　転出
３　施設等入所（在宅で生活しなくなった）
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）