別記様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日

御嵩町長　宛

申請者
住　所
（団体の場合は、所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　印（団体の場合は、名称及び代表者氏名）
電　話

不燃焼物投棄料還付請求書

　投棄料の還付を受けたいので、御嵩町一般廃棄物埋立処分場管理規則第８条第２項の規定により次のとおり請求します。

還付金額　　　　　　　円

内訳	納付済額	円	
	実納付額	円	
	差引金額	円	
理由	御嵩町一般廃棄物埋立処分場管理規則第　　条第　　項第　　号に該当するため。

（具体的に）

還付方法
１　窓口

２　振込み
還付先口座	金融機関名	銀行・金庫
農協・組合	支店名	本　店
支　店
出張所	
	口座の種類	普通・当座	口座番号		
	（フリガナ）口座名義人