別記様式第６号（第８条関係）
排水設備等工事完成届兼検査済証
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　御嵩町長　　様
申請者　　住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　（　　　　　　）

排水設備等の工事が完了したので届け出ます。
設置場所	御嵩町　　　　 　　番地　　　　　　　　　（　　　　　自治会）	
下水道工事指定店	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　       　（　　　　）　　	
水道事業給水工事指定店	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　       　（  　　　）	
完了年月日	年　 月 　日	検査年月日	年　　月　　日	
検査員		再検査年月日	年　　月　　日	
検査結果及び項目	　　合格　　　不合格　　（再検査合格）	
検査項目	検査結果	
(1)	　設計図との照合	合　・　否		
(2)	　汚水及び雨水との分離	合　・　否		
(3)	　勾配の適否（１％以上）	合　・　否		
(4)	　公共ますへの接続状態	合　・　否		
(5)	　地下水及び不明水の進入	合　・　否		
(6)	　ます及び配管の設置状況	合　・　否		
(7)	　その他			
上記のとおり排水設備の検査を行いました。
　　　　　   　年　　月　　日
　　　　　　                      　御嵩町長　　　　　　　　　             　　　　　印