別記様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛

申請者
住　所
（団体の場合は、所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　印（団体の場合は、名称及び代表者氏名）
電　話

不燃焼物投棄料免除申請書

　埋立処分場へ投棄するに当たり投棄料を免除されたいので、御嵩町一般廃棄物埋立処分場管理規則第６条第２項の規定により次のとおり申請します。

１　投棄する不燃焼物の種類（具体的に）

２　投棄に使用する車両
　□　　トン車　　　　　台
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　投棄を希望する日時
　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分から　　時　　分

４　免除申請理由
　□　災害等により発生した不燃焼物を投棄する。
　□　前号に掲げるもののほか、町長が特に必要と認めた不燃焼物を投棄する。