別記様式第６号（第７条関係）

御嵩町長　宛て

林業就業移住支援金交付請求書

年　月　日付け　　　第 　号で交付決定された御嵩町林業就業移住支援事業における移住支援金について、御嵩町林業就業移住支援事業交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求額		円 

年	月	日

　申請者	住所

　　　氏名　　　　　　　　　　　 　

連絡先   

振込口座
金融機関名		
支店名		
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）
口座名義人