別記様式第９号（第９条関係）

　　年　　月　　日

御嵩町長　　宛

住所又は所在地　
氏名又は名称
代表者　　　　　　　　　　　　印
　電話

御嵩町小規模事業者経営改善資金利子補給金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　号による御嵩町小規模事業者経営改善資金利子補給金を交付されたく、御嵩町小規模事業者経営改善資金利子補給金交付要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　　円	
振込口座	金融機関名	
	
	本支店名	
	
	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号	
	
	フリガナ		
	口座名義