別記様式第１号(第５条関係)

御嵩町ねたきり高齢者等日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　
　御嵩町長　宛て

　次のとおり日常生活用具の給付を申請します。
　また、対象者は日常生活用具が必要な状態にあること、在宅で生活していることを誓約します。
　なお、給付に関する審査のため、町が支給決定に必要な範囲で住民税の課税状況、世帯状況並びに対象者の介護認定状況及び身体状況等について調査することに同意します。また、必要に応じて事業者に対象者の連絡先及び要介護度等の情報を通知することに同意します。
（ねたきり高齢者等）
対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日生	
	住所	御嵩町	電話番号		
	居住地	□住所と同じ（記入不要）　□住所と異なる（以下に記入）
〒

施設の場合…□住宅型有料老人ホーム　□サービス付き高齢者向け住宅	
	区分	□ねたきり高齢者　□認知症高齢者　□その他(　　　　　　　)	
	要介護度	　	認定期間	年 　月 　日～ 　 年　 月　 日	
申請者	□	対象者と同じ(以下記入不要)　□ 対象者と同居する者(以下記入)	
	氏名		対象者からみた続柄		
	□	介護支援専門員による代理申請(裏面及び以下記入)	
	事業所名及び
担当者氏名		
給付を受けたい用具	□ 日常生活用品（おむつ、防水シーツ、ねまき、肌着）
□ 電磁調理器　　□ 自動消火器	
給付を希望する理由	　	
備考		
※自動消火器、電磁調理器の場合は見積書を添付してください。
※決定通知や給付券を対象者の居住地以外に送付希望の場合は備考欄にご記入ください。
（裏面）

委任状

　　私は、[　　　　　　　]を代理人として定め、　　　　年度
御嵩町ねたきり高齢者等日常生活用具給付申請に関する手続き
行為を委任します。

委任者（対象者本人）

住所　御嵩町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※委任者は、表面「御嵩町ねたきり高齢者等日常生活用具給付申請書」における対象者（ねたきり高齢者等）になります。
※委任者が委任状を記載することが困難な場合は、委任者の個人番号カード、介護保険被保険者証又は健康保険証のいずれかをご持参ください。