別記様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

申請者　住所 　　　　  　　　　　　　  
氏名　  　　　　　　　　　   　
電話   　　　　　　　　　　    

御嵩町緊急通報システム事業利用廃止届

　御嵩町緊急通報システム事業の利用を廃止しますので、御嵩町緊急通報システム事業実施要綱第８条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

利用廃止年月日	　　        　　　　年　　　月　　　日 	
利用者	住所		
	氏名		
利用世帯の状況	　□　ひとり暮らし世帯
　□　高齢者世帯
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
廃止の理由	　□　転出
□　施設入所
　□　家族と同居
　□　死亡
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)