別記様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

御嵩町緊急通報システム事業利用申請書

　次のとおり事業を利用したいので、御嵩町緊急通報システム事業実施要綱第５条第１項の規定により申請します。また、緊急通報システム事業の利用にあたり、裏面事項を承諾します。
利用者家族構成	氏名	生年月日	続柄	
	①		年 　月 　日	　　　　　　　	
	②		年 　月 　日		
	③		年 　月 　日		
要介護状態等区分	①	　□要介護　□要支援　□事業対象者　□認定なし	
	②	　□要介護　□要支援　□事業対象者　□認定なし	
	③	　□要介護　□要支援　□事業対象者　□認定なし	
利用者住所	御嵩町	
世帯の状況	□ひとり暮らし世帯　　　□高齢者世帯　　　□その他	
装置の種類	□固定電話
□モバイル自己所有
□モバイル貸与　※モバイル貸与は費用負担が発生します。	
協力員	１	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話	
	２	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話	
	３	住所
氏名　　　　　　　　　　　　電話	

（裏面）

承諾事項

１　緊急通報を発し、確認電話に応答しない場合は、協力員又は関係機関の職員が住宅内に立ち入ること。

２　緊急時に協力員又は関係機関の職員が住宅内に立ち入る場合、必要かつやむを得ない行為により住宅等の一部に受けた損害については、その損害の責任を求めないこと。

３　貸与を受けた機器については、善良な注意をもって維持管理をするとともに、その利用を廃止するときは速やかに機器を返還すること。

４　利用者や家族に関する個人情報を、緊急通報システム事業者、協力員及び関係機関の職員が必要最小限の範囲内で使用すること。

５　見守りのため、申請内容を町が担当地区の民生委員児童委員に情報提供すること。