別記様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛

申請者
住　所
（団体の場合は、所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　印（団体の場合は、名称及び代表者氏名）
電　話

不燃焼物投棄許可申請書兼確認書

　不燃焼物の投棄をしたいので、御嵩町一般廃棄物埋立処分場管理規則第３条の規定により次のとおり申請します。

１　投棄する不燃焼物の種類（具体的に）

２　投棄に使用する車両
　□　　トン車　　　　　台
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　投棄を希望する日時
　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分から　　時　　分

※上記のとおり、御嵩町一般廃棄物埋立処分場管理規則第２条に規定する不燃焼物であることを確認しました。

　　　年　　月　　日

確認者　職氏名　　　　　　　　	
（注）※印欄は、記入しないでください。