別記様式第１号(第４条関係)

御嵩町高齢者等配食サービス利用申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　宛て
申請者	住所　御嵩町
氏　名
　	電　話
代理人	住所
氏　名　　　　　　　(続柄　　)
電　話			
　　次のとおり高齢者等配食サービスの利用を申請します。
　　また、申請内容の確認及び見守りのため、申請内容を、町が担当地区の民生委員児童委員に情報提供することに同意します。
利用
対象者	住所	　御嵩町	電　　話		
	氏名	①		生年月日		
	氏名	②		①との続柄		生年月日		
同居家族	氏名		①との続柄		
	氏名		①との続柄		
緊急連絡先	氏　　　名	①との続柄	住　　　所	電　　　話	

利用期間	　　□昼食　　　　　□夕食

　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

　　□日曜日　　□月曜日　　□火曜日　　□水曜日　　□木曜日

　　□金曜日　　□土曜日	
　利用理由	
　民生委員児童委員、介護支援専門員又は相談支援専門員の意見

職種・事業所名　　　　　　　　　　　　　氏名