別記様式第7号(第10条関係)

御嶽宿さんさん広場損傷(亡失)届

年　　月　　日　
　御嵩町長　　　　宛て

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　

　貴施設を損傷(亡失)したので、次のとおり届け出ます。また、復旧等に関しては、指示に従うことを確約します。

使用許可番号	　　　　No.	
使用年月日	　　　　年　　　月　　　日　(　　　曜日)	
使用した施設及び設備	　　□　特産品等販売所
　　□	
損傷(亡失)日時	　　　　年　　月　　日　(　　曜日)	午前
午後	　　　時　　　分頃	
損傷(亡失)箇所(物)	　	
損傷(亡失)時の状況等	　	
その他参考事項	　	
　備考　状況が分かるよう適宜写真を添付すること。