別記様式第４号(第９条関係)

御嵩町高齢者等配食サービス助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

　　御嵩町長　　　　宛て

事業者	住所
事業者名
代表者名
担当者名
電　　話

　　御嵩町高齢者等配食サービス助成事業実施要綱第９条に基づき、助成金の交付を受け
たいので、関係書類を添えて下記のとおり、交付申請及び請求します。

記

１　交付対象利用者数　　　　　　　　　　　　人

２　交付申請（請求）額　　　　　　　　　　　円（　　　年　　　月分）

３　振込先
	銀行・信用金庫
信用組合・農協		本店・支店
本所・支所
出張所	
口座種別：　普通　・　当座	（フリガナ）		
	口座名義人：		
口座番号：　			

４　関係書類
　　　利用者に配食したことが確認できる書類及びその一覧