別記様式第１号（第３条関係）

年　　　月　　　日
御嵩町長　宛
避難行動要支援者名簿登録届出書兼避難行動要支援者台帳

私は、災害時等に避難支援等を受けたいので、避難行動要支援者名簿への登録を届け出ます。また、届出情報を町の関係部署、警察署、消防署、消防団、自主防災組織、自治会長、民生委員・児童委員、社会福祉協議会等へ情報提供し、平常時の訓練や見守りに活用することに同意します。

本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名）

代理人　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係：　　　　　　　　　
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先：　　　　　　　　　　　　
本　人　情　報	ふりがな
氏名	　　	性　別	電話番号		
			男 ・ 女	携帯電話		
	生年月日		年 　   月  　  日	メール	　　　　　　＠	
	住所	御嵩町	自主防災組織		
			自治会		
緊急時の連絡先	１	氏　名		関係		電話		
						携帯		
		住所		メール	　　　　＠	
	２	氏　名		関係		電話		
						携帯		
		住所		メール	　　　　＠	
	３	氏　名		関係		電話		
						携帯		
		住所		メール	　　　　＠	
災害時に地域の支援を必要とする理由

複数選択可	□　ひとり暮らし高齢者　　□　高齢者世帯（他の世帯員：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　要介護状態区分が（要介護３・要介護４・要介護５）である者	
	□　身体障害者手帳の交付を受けた者（１級・２級）	
	□　療育手帳の交付を受けた者（Ａ１・Ａ２）	
	□　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者（１級・２級）	
	□　難病患者（疾病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　小児慢性特定疾病児童等（疾病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　上記に準ずる状態にある者で、災害時に特に支援が必要と認められる者	
身体の状況	□寝たきり　　□手が不自由　　□歩行困難（□車いす使用）　　□弱視・全盲　　□難聴
□判断力低下（認知症等）　　□人工透析　　□医療機器装着（　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※裏面もご記入ください。

地域支援者　　※地域支援者が記入してください。	
１	氏　名		関係		電話番号		
					携帯電話		
	住　所		メール	　　　　　＠	
２	氏　名		関係		電話番号		
					携帯電話		
	住　所		メール	　　　　　＠	
３	氏　名		関係		電話番号		
					携帯電話		
	住　所		メール	　　　　　＠	
民生委員・児童委員名		

その他の事項　　　※個別避難計画を作成する際に参考にします。	
サービス等
利用状況	□介護サービス	ｹｱﾏﾈ（事業所）：	連絡先：	
		サービス事業所：	連絡先：	
		サービス事業所：	連絡先：	
	□障害福祉サービス等	相談支援（事業所）：	連絡先：	
		サービス事業所：	連絡先：	
		サービス事業所：	連絡先：	
	□その他	□生活保護　□緊急通報　□サポーター　□配食サービス　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
かかりつけ
医療機関	□なし　　名称　　
所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）　　　　　	
持病等		受診状況	通院・往診　　週・月　に　　回程度	
居住状況	日中の
居場所	（例：１階東側リビング　等）	住宅見取図
	
	寝室の場所	（例：２階北西の和室　等）		
	通所施設等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（通所の頻度）　　　　　　　　
月・火・水・木・金・土・日　	
避難先	
□指定避難所　□福祉避難所　□その他　	
特記事項	（例：インターホン故障中、裏に回る　等）
	≪住宅周辺図≫