情報シート
　　　（　　　　　年　　月　　日作成）
本人の状況	フリガナ		
写　真

※写真をデータで提出いただければ、貼付の必要はありません

男 ・ 女		
	氏　　名	

（旧姓：　　　　　）			
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）		
	住　　所
※入所中や長期入院中の場合は居所を記入			
	電話番号			
	身体的特徴	身長：　　　　　ｃｍ	姿勢：	
		体重：　　　　　ｋｇ	体格： 太め ・ 普通 ・ やせ気味	
		頭髪：	眼鏡：　無　・　有	
		その他（ホクロ、アザなど）：	
	特記事項	出身地：	前住所：	
		以前の職業：	愛称：	
		名前・愛称で呼んだときの反応：　無 ・ 有 →（特徴：　　　　　　　　　　）	
		なじみの場所：	
		よく持ち歩く物・身に着ける物：	
	注意事項	行方不明歴：　無 ・ 有 →（発見場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（主なルート：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		保護時・対応時の注意事項：	
	介護情報	要介護認定：　無 ・ 有 →（要介護度：　　　　　　　　）	
		担当ケアマネジャー名：
事業所名：　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　　　　　　　	
		利用中の介護サービス（種別）：
事業所名：　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　　　　　　　
事業所名：　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　　　　　　　	
	医療情報	かかりつけ医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　
主治医名：　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
		認知症診断： 無 ・ 有 →（診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		現病名：	
	家族情報	同居者： 無 ・ 有 →（氏名：　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　）
　　　　　　　　　　（TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		特記事項：	
緊急連絡先１	ﾌﾘｶﾞﾅ		続柄		TEL：	
	氏名					
					携帯：	
緊急連絡先２	ﾌﾘｶﾞﾅ		続柄		TEL：	
	氏名					
					携帯：	
緊急連絡先３	ﾌﾘｶﾞﾅ		続柄		TEL：	
	氏名					
					携帯：	
１．	本人の写真（顔、全身が写っているもの2種類）を添付してください
２．	内容に変更が生じた場合は、その都度ご連絡ください

本人、家族確認欄（どちらかに○をつけてください）
行方不明になった際の防災無線や情報配信　　　　
希望します　　・　　希望しません

	電話	
地域包括支援センター	６６－８２１０	
御嵩町保険長寿課	６７－２１１１	
連絡・問合せ先