別記様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛

移住支援金交付申請書

御嵩町東京圏からの移住支援事業における移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１	申請者欄
フリガナ		生年月日	
年	月	日	

氏名	
㊞			

住所	〒	電話番号		
メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　　	

２	移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）

単身・世帯		
単身		
世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	
人	
移住支援金の種類		
就業		
起業		

３　本人確認書類
本人が確認できる書類（運転免許証、旅券、個人番号カード等の写し）

（裏面に続く）

４	各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		
Ａ．誓約する		
Ｂ．誓約しない	
別紙２「移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		
Ａ．同意する		
Ｂ．同意しない	
申請日から起算して５年以上継続して、御嵩町に居住し、かつ、就業・起業する意思につ いて		
Ａ．意思がある		
Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの 経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内 の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内 の親族に該当する	
※	各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の交付対象となりません。

５	転出元の住所
住所	〒	

６	（東京２３区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京２３区内への在勤履歴
期間	就業先	就業地