別記様式第３号（第５条関係）

事業者(団体)の概要調書
商号又は名称	

［設立年月：　　　年　　　月］	
所在地	

電話番号	
連絡先
（上記と異なる場合）	

電話番号	
代表者氏名		
事業責任者	氏名　　　　　　　　　　　電話番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　FAX	
概要	従業員（会員）数：
資本金：
売上高：
経常利益：
その他：

※　記載可能な項目についてご記入ください。	
活動概要	

※　事業内容、活動拠点等をご記入ください。