別記様式第３号（第４条関係）

御嵩町長　宛て

町税等の納付状況及び住民基本台帳の確認同意書

御嵩町東京圏からの移住支援事業における移住支援金交付要綱に基づく支援金の申請における交付決定に際し、同要綱第３条の規定による交付対象者への該当及び同要綱第８条の規定による移住支援金の返還要件の該当を確認するため、申 請者及びその世帯全員について、下記のことを御嵩町が確認することに同意します。

記

１．町税等の滞納の有無を確認するための町税等の納付状況
※ 町税等：町税、水道料金、下水道使用料、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料、保育料その他町が賦課をする公租公課をいう。

２．居住していることを確認するための住民票

年	月	日

住	所

氏	名	

氏	名	

氏	名	

※義務教育修了前の子を除く世帯全員が、署名をしてください。