別記様式第10号（第11条関係）
年　　月　　日

御嵩町長　宛て

媒介業者　所属団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

御嵩町町有地媒介報酬請求書

　　町有地売払いの媒介報酬として次の金額を請求します。
　￥　　　　　　　　　　　　　　　－
　　　　　　（うち消費税・地方消費税相当分　￥　　　　　　　－）
振込先金融機関	金融機関名	銀行
金庫
農協	支店名	本店　
支店　
出張所
代理店	
	預金・貯金の種類	１　普通　　　２　当座　　３　その他（　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義		

　請求内容
件名	　　　　年　　月　　日に締結した町有地売払いの媒介に関する契約に基づく媒介報酬として	
売却地	所在		地積	㎡	
購入者	住所		氏名		

　請求内容内訳
契約金額（媒介報酬額算定基準額）	￥	
200万円以下の金額	￥	割合	5.0％	￥	
200万円を超え400万円以下の金額	￥		4.0％	￥	
400万円を超える金額	￥		3.0％	￥	
800万円以下の金額（低廉な空家等に限る。）		－	￥	
合計	￥