別記様式第３号（第５条関係）

御嵩町長　宛て

町税等の納付状況及び住民基本台帳の確認同意書

御嵩町林業就業移住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）に基づく支援金の申請における交付決定に際し、要綱第４条の規定による交付対象者への該当及び第９条の規定による移住支援金の返還要件の該当を確認するため、申 請者及びその世帯全員について、下記のことを担当職員が確認することに同意します。

記

１．町税等の滞納の有無を確認するための町税等の納付状況
※ 町税等：町税、水道料金、下水道使用料、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料、保育料その他町が賦課をする公租公課をいう。

２．居住していることを確認するための住民票

年	月	日

住	所

氏	名	

氏	名	

氏	名	

※義務教育修了前の子を除く世帯全員が、署名をしてください。