（表面）

別記様式第１号(第９条関係)
御嵩町成年後見制度利用助成申請書兼請求書
年　　月　　日
御嵩町長　　宛て
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　（助成対象者・申立人・後見人等）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり関係書類を添えて申請します。
（成年被後見人等）
助成対象者	氏名		類型	□後見 □保佐 □補助	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	連絡先		
	住所		
	入所、入院の場合	所在地		
		施設等名	電話番号　　　　　　　　　　	
	□死亡年月日（死亡の場合）	　　　　　　年　　月　　日	
成年後見人等	氏名又は法人名及び代表者名		
	住所又は所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　	
	種別	□成年後見人　　　□保佐人　　　□補助人
□成年後見監督人　□保佐監督人　□補助監督人	
申請額	□審判請求費用　審判日：　　　　年　　月　　日	円	
	内訳	診断書	円	
		収入印紙	円	
		郵便切手	円	
		鑑定費用	円	
		その他の費用（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
	□報酬費用　審判日：　　　　年　　月　　日
報酬額：　　　　　　円　上限：20,000円×　　月＝　　　　　　円	円	
	報酬付与対象期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
振込先	ゆうちょ銀行	記号番号						－									
	ゆうちょ銀行以外	金融機関名		本・支店		
		預金種別	普通・当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義		

（裏面）

添付書類	共通	□後見等審判書の写し　又は　登記事項証明書等の写し
□預金通帳、有価証券等の写し等（残高、金額等のわかるもの）
□財産目録等の写し等資産状況のわかるもの　
□生活保護決定通知書の写し（該当者のみ）	
	□住所が町外の人	□本人確認書類　　□所得課税証明書又は公的年金の源泉徴収票等	
	□審判請求費用	□支出証拠書類（領収書等）	
	□報酬費用	□報酬付与審判書の写し	
	□その他		

【助成対象者の確認】（該当する項目にチェックしてください。）
生活保護	□　受けている　　保護の実施機関：
□　受けていない	
町民税	本人　：　□　非課税　　　□　課税	
	世帯員：　□　全員非課税　□　課税者あり	
現金・預貯金・有価証券等	現金　　　　　　　円+預貯金　　　　　　　円
＋有価証券等　　　　　　　円　＝　　　　　　　　円
報酬額　　　　　　　円　+540,000円　＝　　　　　　　　　　円	
資産状況	□　日常の用に供する資産以外になし
□　その他の資産あり
（資産状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他の事情	具体的に：	

　助成対象者の要件を審査するに当たり、課税状況、収入状況等について調査・確認することに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
　※助成対象者が自署できない場合は、法定代理人が以下に記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　法定代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）	
【町確認項目】
住所地	□御嵩町　　　　□町外	
保険者・障がい	国保　：　□御嵩町　□他市町村（　　　　　　　　）　　□なし
介護　：　□御嵩町　□他市町村（　　　　　　　　）　　□なし
障がい：　□御嵩町　□他市町村（　　　　　　　　）　　□なし	
生活保護	□なし　　　□御嵩町（可茂県事務所）　　□他市区町村等（　　　　　　　　　　）