別記様式第３号（第５条関係）
作成日　　　　　　年　　　　月　　　　日
個別避難計画
作成者	□本人		
	□親族	氏名：　　　　　　　　　　　　関係：　　　　　　　　　　電話番号：	
	□避難支援等関係者	氏名：　　　　　　　　　　　　所属：　　　　　　　　　　電話番号：	
	□その他	氏名：　　　　　　　　　　　　所属：　　　　　　　　　　電話番号：	
本　人　情　報	ふりがな
氏名	　　	性　別	電話番号		
			男 ・ 女	携帯電話		
	生年月日	年 　   月  　  日	メールアドレス	　　　　　　　＠	
	住所	御嵩町	自主防災組織		
			自治会		
身体の状況	□寝たきり　　□手が不自由　　□歩行困難（□車いす使用）　　□弱視・全盲　　□難聴
□判断力低下（認知症等）　　□人工透析　　□医療機器装着（　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住まいの状況	□戸建て　建築時期　　　　年頃　　□アパート
□町営住宅　　□その他（　　　　　　　　　　）	構造	木造・鉄骨・鉄筋　　　　建て	
	家族・同居の状況等
	被災想定	□浸水区域内　浸水深　　　ｍ	
			□土砂災害警戒区域	
ペットの状況	□飼っていない　□飼っている（種類、頭数など　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
避難準備	家族等への連絡　　　分＋持出品の準備　　　分＋家の戸締り等　　　分＝　　　分…①	
避難行動等		名称	距離	手段	移動時間	
	□一時避難場所				　　分…②	
	□避難先１				　　分…③	
	□避難先２				　　分…④	
	避難先１への避難時間(①+(②+)③)：　　分　避難先２への避難時間(①+(②+)④)：　　分	
	□自宅避難	浸水しない場所：	□支援が必要　　□支援は不要	
避難時の持ち物	□現金（財布）　□マスク　□消毒液　□体温計　□石けん　□レジ袋等　　
□保険証　□お薬手帳　□携帯電話（充電器も）　□着替え　□タオル　□メガネ
□補聴器　□車いす（□電動）　□杖　□歩行器　□シルバーカー　□懐中電灯（電池も）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□医薬品		
自宅での備え	□非常食　　　日分　　□飲料水　　　　㎖×　　　本　　□懐中電灯（電池も）
□カセットコンロ（カセットガスボンベも）　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急時の情報伝達	（例：ゆっくりと分かりやすい言葉で、漢字が多い書類はさける　等）
	
特記事項	（例：パニックの際は自傷行為の可能性　等）
	
※裏面も記入してください。
避難支援等実施者　　※避難支援等実施者が記入してください。	
氏名	
　　　（本人との関係　　　　　）	電話番号		
		携帯電話		
住所		メールアドレス	　　　　　＠	
氏名	
　　　（本人との関係　　　　　）	電話番号		
		携帯電話		
住所		メールアドレス	　　　　　＠	
氏名	
　　　（本人との関係　　　　　）	電話番号		
		携帯電話		
住所		メールアドレス	　　　　　＠	

避難経路	避難先１	避難先２	
			
避難支援等	□避難誘導	□徒歩　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）誰が：	
	□避難先への送迎	□支援者の車　　□その他（　　　　　　　　　　）誰が：	
	□避難先での支援	（具体的な支援内容を記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誰が：	
避難誘導時の留意事項	（人見知りのため面識のある人が支援する、ゆっくり歩く　等）
	
避難先送迎時の留意事項	（足が上がらないため乗降時に支援が必要　等）	
避難先での
留意事項	（混雑した状況でパニックになりやすい　等）

　　　　年　　月　　日
御嵩町長　宛て
　　□上記の内容について、誤り等がないことを確認しました。
　　□この計画を、町の関係部署、警察署、消防署、消防団、自主防災組織、自治会長、民生委員・児童委員、社会福祉協議会等へ情報提供し、平常時の訓練等及び災害時等の避難支援等に活用することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　※署名
　　　　　　　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　）