別記様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

御嵩町東京圏からの移住支援事業移住支援金交付申請書

御嵩町東京圏からの移住支援事業における移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
また、岐阜県及び御嵩町が、個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県若しくは他の市区町村に提供し、又は確認することについて同意します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
年	月	日	
氏名				
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）

単身・世帯		
単身		
世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	
人	
移住支援金の種類		
就業		
　起業		
テレワーク		
関係人口	

３　転出元の住所
住所	〒	

（裏面に続く）
４　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区内への在勤履歴
期間	就業先	就業地	

			

５　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
勤務先住所	〒
	
勤務先へ行く
頻度	週・月・年　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　）	

添付書類
本人が確認できる書類（運転免許証、旅券、個人番号カード等の写し）