別記様式（第５条関係）
収入見込額等申出書

記号番号　　　　　　　　　-　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　
世帯主住所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
１．世帯の主たる生計維持者
主たる生計維持者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	受療状況	　無・有〔新型コロナウイルス感染症により死亡・重篤な傷病〕	
	就労状況	廃業・失業・継続	廃業日
退職日	令和　　年　　月　　日　	

２．減少が見込まれる収入（10分の３以上の減少が見込まれるもののみ記入）
収入の種類	令和３年中の収入額・所得額（年額）	令和４年中の収入見込額（年額）	保険金等による補填額	減少率	
事業収入	　　　A
収　　　　　円	　B

円	　C

円	%	
	所　　　　　円				
不動産収入	収　　　　　円	円	円	%	
	所　　　　　円				
山林収入	収　　　　　円	円	円	%	
	所　　　　　円				
給与収入	収　　　　　円	円	円	%	
	所　　　　　円				

御嵩町使用欄	＜要件確認＞
□　要綱第２条第１号該当
□　要綱第２条第２号該当
　　□　いずれかが減少率30%以上
　　□　前年所得が1,000万円以下
　　□　その他所得が400万円以下	＜非自発的失業＞
□　該当　　　　　　□　非該当
□　特例申請案内
□　給与以外の減少率30％あり　　□　なし	受付印	

記入上の注意
１．世帯の主たる生計維持者

　　○　世帯の主たる生計維持者は、原則として世帯主となります。
　　○　新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者が死亡・重篤な傷病を負った場合は、いずれかに○を付してください。
　　○　重篤な傷病を負った場合とは、１か月以上の治療を有すると認められるなど、症状が著しく重い場合をいいます。
　　○　新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業等の廃止や失業の場合は、廃業・失業のいずれかに○を付してください。

２．減少が見込まれる収入（10分の３以上の減少が見込まれるもののみ記入）
　　○　令和３年中の収入・所得については、確定申告等において用いた金額を記入してください。
　　○　令和４年中の収入については、申請時点の見込み額をご記入ください。
　　○　保険金等による補填額には、国や県などから支給される各種給付金は含めません。

３．令和３年中の合計所得金額
　　○　合計所得金額は、前年のすべての所得を合計した金額です。事業収入・不動産収入・山林収入・給与収入に係る所得以外の所得がある場合は、それも含めてください。

添付書類
　　□　令和３年中分確定申告書第１表の控えの写し
　　　　・　税務署に申告書を紙で提出した場合に提出してください。
　　　　・　収入金額の記載がない場合は、収支内訳書又は青色申告決算書の写しを提出してください。
　　□　令和４年１月から申請日の直近までの収入が分かる書類
　　　　・　給与所得者の方は、給与明細書の写し、給与が振り込まれた通帳の写し等
　　　　・　給与所得者以外の方は、帳簿や伝票の写し、取引明細が記帳された通帳の写し等

　　※　新型コロナウイルス感染症により主たる生計維持者が死亡した場合
　　□　死亡診断書の写し

　　※　新型コロナウイルス感染症により主たる生計維持者が重篤な傷病を負った場合
　　□　医師の診断書

　　※　世帯の主たる生計維持者が事業等の廃止又は失業をした場合
　　□　事業等の廃止又は失業をしたことが分かる書類