別記様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　宛て

住　所 〒

氏　名　　　　　　　　　　　　　

　（申請者と所有者が異なる場合）
　　　所有者との関係：

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付申請書

御嵩町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、御嵩町が本申請の審査を行うにあたり、住民基本台帳、戸籍状況、町税等の納付状況を確認すること及び御嵩町補助金交付規則第５条の２第１項各号の該当の有無について必要に応じ岐阜県警察に対し照会することに同意します。

空き家等所在地		
家財道具等処分費用の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	１．収支予算書又は見積書の写し
２．処分等対象となる家財道具等の状況写真
３．その他