別記様式第５号(第７条関係)

年　　月　　日

　御嵩町長　宛て

（名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　

地区計画の区域内における行為の完了届

下記のとおり行為を完了しましたので届け出ます。

記

適合通知年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合通知番号	御嵩町指令　　　　第　　　号	
建築確認年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
建築確認番号	　　　　　　　　　第　　　号	
行為の種類		
行為の場所	御嵩町	
検査済証年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査済証番号	　　　　　　　　　第　　　号	
工期	着手	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　年　　　月　　　日	

　現場主任技術者又は代理人

　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考
1　完了写真を添付すること。完了写真は全景及び行為の種類ごととし、その内容が判読できるものとする。
2　完了後の配置図を添付すること。（Ａ３版、縮尺１/100以上）