別記様式第４号(第５条関係)

年　　月　　日

　御嵩町長　宛て

（名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　

地区計画の区域内における行為の着手届出書

下記のとおり行為に着手しますので届け出ます。

記

適合通知年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合通知番号	御嵩町指令　　　　第　　　号	
建築確認年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
建築確認番号	　　　　　　　　　第　　　号	
行為の種類		
行為の場所	御嵩町	
予定工期	着手	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　年　　　月　　　日	

　現場主任技術者又は代理人

　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　連 絡 先