別記様式第２号(第３条関係)

地区計画の区域内における行為の変更届出書

年　　月　　日
　御嵩町長　宛て

（名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　

都市計画法第58条の2第2項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。

記

1.通知年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2.通知番号　　　　　　御嵩町指令　第　　　　号

3.行為の場所　　　　　御嵩町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.変更の内容

5.行為の予定日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(予定日の変更がある場合)
　　・変更部分に係る行為の着手予定日　　変更なし　　　　　　　年　　　月　　　日
　　・変更部分に係る行為の完了予定日　　変更なし　　　　　　　年　　　月　　　日

備考
1　届出者が法人である場合、氏名は、その法人の名称及び代表者氏名を記載すること。
2　変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
3　変更前・後の図面を添付すること。