別記様式第１号(第３条関係)
地区計画の区域内における行為の届出書
　　　年　　　月　　　日
　御嵩町長　宛て

（名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
都市計画法第58条の2第1項の規定に基づき、
(1)	土地の区画形質の変更
(2)	建築物の建築又は工作物の建設
(3)	建築物等の用途の変更　　　　　　　　　について、下記により届け出ます。
(4)	建築物等の形態又は意匠の変更
(5)	木竹の伐採
(6)	土石、廃棄物又は再生資源の堆積
また、現地調査することに同意します。
記
1.行為の場所　　　　　御嵩町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.行為の着手予定日　　　　　　　年　　　月　　　日
3.行為の完了予定日　　　　　　　年　　　月　　　日
4.設計又は施工方法
(1)土地の区画形質の変更	変更の内容	区画の面積　　　　　　　　　㎡	
(2)	(イ)行為の種類　（建築物の建築・工作物の建設）（新築・改築・増築・移転）	
工作物の建設
建築物の建築	(ロ)		届 出 部 分	届出以外の部分	合　　計	
	　　　設計の概要	Ⅰ 敷地面積			㎡	
		Ⅱ 建築又は建設面積	㎡	㎡	㎡	
		Ⅲ 延べ面積	㎡
(          ㎡)	㎡
(          ㎡)	㎡
(          ㎡)	
		Ⅳ 建物高さ(地盤面から)	ｍ	V　建物用途		
		Ⅵ 工作物等の構造	門・門柱の高さ　　　ｍ、巾　　　ｍ、生垣の高さ　　　ｍ	
		　 (地盤面からの高さ、巾)	さく基礎の高さ　　　ｍ、さくの高さ　　　ｍ	
		Ⅶ 建築物等の意匠	屋根の色　　　外壁の色　　　その他の色　　　	
		Ⅷ 地盤面の高さ(前面道路の最も高い地点から)	ｍ	
(3)建築物等の
　 用途の変更	1.変更部分の延べ面積	㎡	
	2.変更前の用途　　　　　　　　　　3.変更後の用途　　　　　　　　　　	
(4)建築物等の形態又は意匠の変更	変更の内容	
(5)木竹の伐採	伐採面積　　　　　　　　　　　　㎡	
(6)土石、廃棄物又は再生資源の
　 堆積	物件の堆積を行う土地の面積	物件の種類	
	㎡		
			
※連絡先　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考
1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者氏名を記載すること。
2　建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。
3　地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
4　都市計画法第12条の9に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次によること。
　(1) 当該建築物の建築については、(2)(ロ)Ⅲ延べ面積欄の（　）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。
　(2) 当該建築物の用途の変更については、(2)(ロ)Ⅰ敷地面積の合計欄及び(2)(ロ)Ⅲ延べ面積の合計欄（同欄中の（　）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。
5　同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。
6　敷地の地盤面の高さ及び居室の床面の高さは、地区整備計画において定められた基準からの高さとすること。
7　(6)物件の種類欄には、土石、廃棄物又は再生資源の別及び当該物件の種類の具体的内容を記載すること。