別記様式第５号の３(第６条の２関係)

構造による　　年度軽自動車税の種別割の減免申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　宛て
申請者	住所
(所在地)	　	
	氏名
法人にあってはその名称及び代表者氏名	（※）
（※）法人の場合は、記名押印してください。	
	個人番号又は法人番号		
　御嵩町町税条例第72条第３項及び御嵩町町税減免取扱規則第６条の２第３項の規定により、次のとおり軽自動車税の種別割の減免を申請します。
軽自動車の状況	所有者の住所
(所在地)	　	
	所有者の氏名
(名称)	　	
	車両番号	　	種別	　	
	車名	　	用途	　	
	原動機の型式	　	形状	　	
	取得年月日	年　　月　　日	総排気量又は定格出力	　	
	主たる定置場	　	減免を受けようとする税額	円	
	使用目的	　	特別仕様又は構造変更の明細